"Brincar com crianças não é perder tempo, é ganhá-lo; se é triste ver meninos sem escola, mais triste ainda é vê-los sentados enfileirados em salas sem ar, com exercícios estéreis, sem valor para a formação do homem." Carlos Drummond de Andrade
Imagina um lugar com espaço e verde. Árvores para subir. Balanço. Parque.
Um lugar com salas com temas diversos e interessantes.
Pessoas que respeitem o tempo e o ritmo.
Onde ao entrar tenha ao menos um bom dia sincero.
Um espaço amoroso. Aberto. Livre.
Crianças correm. Sobem. Lêem.
Brincam. Comem. Aprendem.
Amam. Aproximam. Desafiam.
Descobrem. Conhecem.
A comida é boa e saudável.
Há espaço para cultivar sentimentos e alimentos.
Sempre tem roda de conversa de pequenos, médios e grandes.
Os limites, ah! Os limites! São definidos em conjunto, ninguém é superior a ninguém.
Imaginou?
Era o que eu queria pra escola da minha filha. Das minhas filhas. Ou talvez até pra mim.
quinta-feira, 25 de abril de 2013
quarta-feira, 24 de abril de 2013
Quando escrever no blog?
Cara, preciso postar, eu tenho "trocentas" ideias de assuntos que gostaria de escrever num blog. Educação por exemplo é um tema que eu queria explorar mais, acho tão interessante. Mas tá. Eu não consigo tempo sozinha, em paz, pra escrever. E isso pra mim faz muita diferença...
Eu deveria sentar no computador a noite, né? Crianças dormindo. Todo mundo quieto. Só que eu faço parte de uma parte dos mortais que são mega sonolentos. Desses que quando vê uma cama e um travesseiro já tá sonhando...
Então tá, vou ter que levar o blog assim. Com uns textos incompletos. Mais ou menos. Vez ou outra com mais tempo pra escrever, ou deixando dormindo por 6 meses ou mais. E isso diz tanto de mim... Ai ai ai.
Fui...
ZZZzzzZZZzzz
Eu deveria sentar no computador a noite, né? Crianças dormindo. Todo mundo quieto. Só que eu faço parte de uma parte dos mortais que são mega sonolentos. Desses que quando vê uma cama e um travesseiro já tá sonhando...
Então tá, vou ter que levar o blog assim. Com uns textos incompletos. Mais ou menos. Vez ou outra com mais tempo pra escrever, ou deixando dormindo por 6 meses ou mais. E isso diz tanto de mim... Ai ai ai.
Fui...
ZZZzzzZZZzzz
Obedecer, pra você isso é positivo?
Faz um tempo eu li esse post que me fez pensar muito sobre a palavra obedecer. O texto por si só já seria o bastante para re postar e fazer qualquer um que leia refletir sobre. Eu assisti ao filme que fala neste post, o Compliance e vi também o que tinha de vídeo do que aconteceu de verdade, então vamos lá. Ontem li também este post, que compartilhei inclusive no meu facebook.
O filme que gerou toda reflexão conta a história de um homem nos EUA que passava trotes para lanchonetes fast food e se dizia ser uma autoridade social, um policial, que estava investigando uma funcionária por um suposto roubo. Ele falava com a/o gerente da lanchonete, passava aleatoriamente características físicas de uma funcionária e a/o gerente encaixava alguém que seria a vítima de todo esse conto de terror. Definido quem seria vítima, o suposto policial pedia para chamá-la e mantê-la presa na sala da gerência enquanto inventava desculpas e conduzia quem estivesse na linha a revistá-la intimamente, tirar a roupa, observar, tocar e até forçar ao ato sexual.
Sim, estupro. 70 trotes como esse nos Estados Unidos fizeram pessoas violentarem e estuprarem mulheres apenas se identificando como uma autoridade. O homem que passava esses trotes (vocês podem ver no filme) falava com as pessoas elogiando e se mostrando superior durante toda ligação, que no caso que retrata em Compliance, dura ao todo 4 horas. Parece até mentira.
Resumida a história, vem a minha reflexão, da mulher e mãe de 2 meninas. Por que damos importância a obedecer? Por que ouvimos desde crianças, dos pais, dos professores, e depois quando adulto, de chefes no trabalho que ser obediente é uma coisa boa? Pra quem isso é realmente positivo?
Fiz uma busca rápida no google e aqui o significado da palavra obedecer:
Seguir os comandos,desejos e restrições de alguém.
Submete-se a vontade de outrem,na execução de um ato.
Deixar-se conduzir.
Ser submetido a uma força,
O filme que gerou toda reflexão conta a história de um homem nos EUA que passava trotes para lanchonetes fast food e se dizia ser uma autoridade social, um policial, que estava investigando uma funcionária por um suposto roubo. Ele falava com a/o gerente da lanchonete, passava aleatoriamente características físicas de uma funcionária e a/o gerente encaixava alguém que seria a vítima de todo esse conto de terror. Definido quem seria vítima, o suposto policial pedia para chamá-la e mantê-la presa na sala da gerência enquanto inventava desculpas e conduzia quem estivesse na linha a revistá-la intimamente, tirar a roupa, observar, tocar e até forçar ao ato sexual.
Sim, estupro. 70 trotes como esse nos Estados Unidos fizeram pessoas violentarem e estuprarem mulheres apenas se identificando como uma autoridade. O homem que passava esses trotes (vocês podem ver no filme) falava com as pessoas elogiando e se mostrando superior durante toda ligação, que no caso que retrata em Compliance, dura ao todo 4 horas. Parece até mentira.
Resumida a história, vem a minha reflexão, da mulher e mãe de 2 meninas. Por que damos importância a obedecer? Por que ouvimos desde crianças, dos pais, dos professores, e depois quando adulto, de chefes no trabalho que ser obediente é uma coisa boa? Pra quem isso é realmente positivo?
Fiz uma busca rápida no google e aqui o significado da palavra obedecer:
Seguir os comandos,desejos e restrições de alguém.
Submete-se a vontade de outrem,na execução de um ato.
Deixar-se conduzir.
Ser submetido a uma força,
Isso só pode ser positivo para uma sociedade que não reflete, que não quer pessoas pensantes, que não quer questionar o sistema. Ouvimos aos montes que criança educada é criança com limite, criança que obedece e aí eu retruco: eu não quero filhas obedientes! Eu quero filhas inteligentes, pensantes, críticas e livres. Que se amem. Que não sejam violentadas nem por mim, nem pelo pai, nem professores, nem médicos, nem por nenhuma figura de autoridade por obediência. E não são só os pais que educam assim, a religião, a escola, e todas as grandes instituições.
Essas 70 moças que foram violentadas e estupradas só não saíram do local porque elas (assim como eu) foram educadas para aceitar. Para serem obedientes.
De fato, é mais fácil lidar com quem não questiona, e aí volto a falar das minhas filhas. A pequena ainda não, agora a de 6 anos já noto alguma diferença. Ela não me vê com olhar de temor ou de quem deve acatar qualquer coisa em nome da obediência ou como dizem do "respeito". Respeito não tem nada a ver com isso.Obediência tem a ver com medo nunca com respeito. Respeitar o outro só é possível se respeitando em primeiro lugar. E nós estamos construindo uma nova relação de mãe e filha. Uma relação em que ela tem toda abertura e autonomia para questionar, para opinar, para definir seus limites.
Fazendo um link com meu último post sobre O Renascimento do Parto, essa obediência também tem tudo a ver com nosso sistema obstétrico, com a quantidade absurda de mulheres sendo, de novo, violentadas, abusadas, cortadas e saem caladas e obrigadas a agradecer por estarem vivas. Triste não?
Pra mim, chega disso!
O Renascimento do Parto
Esse filme da Erica de Paula e do Eduardo Chauvet é o que deve quebrar paradigmas do nosso sistema obstétrico. Assim eu acredito. Ele é lindo, tive o gostinho no ENAPARTU que aconteceu em Sorocaba ano passado e, embora não estivesse acabado, já deu pra chorar e emocionar todo mundo que tava na sala.
É um filme que fala sobre os número absurdo de mulheres que se submetem a cesárea como uma via de parto (não, cesárea não é parto. É um procedimento médico, onde a mulher é anestesiada, cortada em 7 camadas, exposta, o bebê é retirado do útero, a mulher é suturada e depois ainda é medicada para evitar dor e infecção). E mostra algumas cenas de parto natural, de parto humanizado.
O Márcio Garcia (ator) dá um depoimento lindo contando sobre os nascimentos dos seus 3 filhos. A Andréia Santa Rosa (nutricionista) que é esposa do ator, optou no terceiro filho pelo parto em casa com parteira, depois de ter passado por uma cesárea e um parto normal hospitalar. Citei o ator porque todo mundo conhece, mas os profissionais da humanização do parto dão um show em suas entrevistas.
Então, por que estou falando disso? Porque o filme precisa arrecadar verba para ser exibido nas telonas em breve. Se pra você é importante melhorar a qualidade do sistema obstétrico brasileiro. Melhorar o tratamento das mulheres na hora de parir (1 em cada 4 sofrem violência obstétrica), melhorar a recepção dos bebês, apóie o projeto!
Violência obstétrica precisa ter fim, mulheres e bebês não podem passar por um momento tão especial sendo tratados como incompetentes e sobreviventes. O momento do parto deve ser visto como íntimo, especial, de transformação. Mulheres não precisam achar que o parto é dor e sofrimento, porque acredite, sendo tratadas com respeito não tem nada de sofrido em parir. O parto é um banho de ocitocina (o hormônio do amor - aquele que a gente libera quando amamenta, beija e tem relação sexual), pode doer, mas é uma explosão de limites, de vontades, que precisa ser respeitada.
Pra quem quer ajudar mais gente ter acesso a informação de qualidade sobre parto, aqui está o link do projeto. Você pode ajudar também divulgando.
http://benfeitoria.com/o-renascimento-do-parto
Assista o promocional e depois me conte se não sentiu nem uma pontinha de vontade de ir pro cinema correndo pra ver a obra pronta ;-)
Reportagem na revista TPM: http://revistatpm.uol.com.br/entrevistas/o-renascimento-do-parto.html
PS.: Não tem nada a ver ser mais ou menos mãe quem pariu ou teve uma cesárea. Apenas ser mais ou menos respeitada.
PS 2: Eu colaborei ontem. E estou mega ansiosa pra ver a quantia integral ser conquistada ;-)
PS 3: Coisa mais linda ver essa rede toda por uma causa e conseguir mais 90% em poucos dias. Quão forte somos juntos? Bora lá mudar o mundo, mesmo que aos poucos!
terça-feira, 23 de abril de 2013
Papo da Isa
Hoje voltando da escola com a Isa ela me conta:
_ mamãe, eu tava brincando de pega pega e peguei uma pessoa que me falaram que eu não podia pegar. Aí eu falei que ia sair da brincadeira e não deixaram. Me falaram que eu não podia parar de brincar. Eu falei que podia sim, que ninguém manda na minha vida e saí.
<3 !!!!
_ mamãe, eu tava brincando de pega pega e peguei uma pessoa que me falaram que eu não podia pegar. Aí eu falei que ia sair da brincadeira e não deixaram. Me falaram que eu não podia parar de brincar. Eu falei que podia sim, que ninguém manda na minha vida e saí.
<3 !!!!
Meu aniversário
É, ontem eu completei 26 anos! 26 anos de mudanças, 26 anos de sonhos, 26 anos de realizações, de dificuldades, de amor, de intensidade.
Eu adoro fazer aniversário. Quando era criança o barato era esperar os presentes, eu me lembro da sensação de abrir pacotes e, de vez ou outra, ganhar algo que brilhasse em meus olhos. Lembro de uma boneca, a Babi, que foi minha companheirinha. Que tomava água e fazia xixi. Foi minha boneca preferida durante muitos anos.
Eu fui uma criança bastante moleca, subi em árvores, muros, parques. Pendurava de cabeça pra cima e cabeça pra baixo. Virava estrela, cambalhotava por aí. E tudo isso me marcou muito, muito mesmo.
E agora, minha filhota 1 começou com suas sapequices. E como acho lindo poder ver isso! Ontem ela escalou a porta, subiu até bater a cabeça na parte superior! Semana passada, virou de ponta cabeça no trepa trepa. É a vez dela descobrir os limites e possibilidades do corpo.
Eu acredito que essa formação com essas sapequices faça diferença, acho muito importante pra criança correr, saltar, virar cambalhota. E é maravilhoso ver o rostinho satisfeito com uma arte dessas.
E a vida se renova. Se renova aniversariando e vendo essas coisas lindas. Ficando mais velha sem perder a criança dentro de nós.
Ontem eu não abri ansiosa pacotes, não brinquei sapeca em uma festa de aniversário nem escalei portas de casa ou brinquedos no parque, mas algo me lembrou a infância... Talvez o bilhete escrito FELIANIVRSARIO MAMAE com letrinhas tortas, belas e inocentes. Talvez o dia parado, em casa, olhando as meninas. Talvez os recados lindos de parabéns que recebi, que me pareceram pacotes de presentes. A sensação ao ler cada recadinho era a de explorar mais uma caixa de surpresa. E como eu amo essa sensação. Alguns mais inspiradores, outros recatados. Alguns com desejos ousados, outros mais básicos, mas todos de alguma forma me trouxeram o brilho da infância no olhar. Mesmo completando meus 26 anos.
Obrigada!
Eu adoro fazer aniversário. Quando era criança o barato era esperar os presentes, eu me lembro da sensação de abrir pacotes e, de vez ou outra, ganhar algo que brilhasse em meus olhos. Lembro de uma boneca, a Babi, que foi minha companheirinha. Que tomava água e fazia xixi. Foi minha boneca preferida durante muitos anos.
Eu fui uma criança bastante moleca, subi em árvores, muros, parques. Pendurava de cabeça pra cima e cabeça pra baixo. Virava estrela, cambalhotava por aí. E tudo isso me marcou muito, muito mesmo.
E agora, minha filhota 1 começou com suas sapequices. E como acho lindo poder ver isso! Ontem ela escalou a porta, subiu até bater a cabeça na parte superior! Semana passada, virou de ponta cabeça no trepa trepa. É a vez dela descobrir os limites e possibilidades do corpo.
Eu acredito que essa formação com essas sapequices faça diferença, acho muito importante pra criança correr, saltar, virar cambalhota. E é maravilhoso ver o rostinho satisfeito com uma arte dessas.
E a vida se renova. Se renova aniversariando e vendo essas coisas lindas. Ficando mais velha sem perder a criança dentro de nós.
Ontem eu não abri ansiosa pacotes, não brinquei sapeca em uma festa de aniversário nem escalei portas de casa ou brinquedos no parque, mas algo me lembrou a infância... Talvez o bilhete escrito FELIANIVRSARIO MAMAE com letrinhas tortas, belas e inocentes. Talvez o dia parado, em casa, olhando as meninas. Talvez os recados lindos de parabéns que recebi, que me pareceram pacotes de presentes. A sensação ao ler cada recadinho era a de explorar mais uma caixa de surpresa. E como eu amo essa sensação. Alguns mais inspiradores, outros recatados. Alguns com desejos ousados, outros mais básicos, mas todos de alguma forma me trouxeram o brilho da infância no olhar. Mesmo completando meus 26 anos.
Obrigada!
quinta-feira, 9 de agosto de 2012
Texto informativo: Parto domiciliar: direito reprodutivo e evidências
http://guiadobebe.uol.com.br/parto-domiciliar-direito-reprodutivo-e-evidencias/
Parto Domiciliar: direito reprodutivo e evidências
O parto domiciliar é uma opção segura para as parturientes de baixo risco
atendidas por profissionais qualificados e é um direito da mulher.
“A humanização do nascimento não representa um retorno romântico ao
passado, nem uma desvalorização da tecnologia. Em vez disso, oferece uma
via ecológica e sustentável para o futuro.” Ricardo Herbert Jones
Daniela Leal e Alexandre Amaral, psicólogos, no nascimento domiciliar de
Ravi.
Foto: Divulgação
A discussão sobre o local de parto deve se pautar, essencialmente, em dois
níveis: respeito à autonomia e ao protagonismo feminino, uma vez que a
escolha do local de parto é um direito reprodutivo básico; e
reconhecimento e adequada interpretação das evidências comparando partos
domiciliares planejados e partos hospitalares em gestantes de baixo risco.
Não se compreende mais na atualidade o processo de tomada de decisão
baseado exclusivamente nas concepções e na experiência do prestador de
cuidado, uma vez que, por definição, Medicina Baseada em Evidências
consiste na integração harmoniosa da experiência clínica individual com as
melhores evidências científicas correntemente disponíveis e com as
características e expectativas dos pacientes.
Apesar da posição contrária de alguns conselhos regionais de Medicina e da
Federação Brasileira de Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia
(Febrasgo), que vêm sistematicamente desaconselhando o parto domiciliar,
devemos destacar que tanto a Organização Mundial de Saúde (OMS) como a
Federação Internacional de Ginecologistas e Obstetras (FIGO) respeitam o
direito de escolha do local de parto pelas mulheres e reconhecem que,
quando assistido por profissionais habilitados, há benefícios
consideráveis para as mulheres que querem e podem ter partos domiciliares.
A OMS reconhece como profissionais habilitados para prestar assistência ao
parto tanto médicos como enfermeiras-obstetras e parteiras e recomenda que
as mulheres podem escolher ter seus partos em casa se elas têm gestações
de baixo-risco, recebem o nível apropriado de cuidado e formulam planos de
contingência para transferência para uma unidade de saúde devidamente
equipada se surgem problemas durante o parto(1–3). Por sua vez, a FIGO
recomenda que "uma mulher deve dar à luz num local onde se sinta segura, e
no nível mais periférico onde a assistência adequada for viável e segura”
(4). Outras sociedades no mundo, como o American College of Nurse Midwives
(5), a American Public Health Association (6), o Royal College of Midwives
(RCM) e o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) (7)
apoiam o parto domiciliar para mulheres com gestações não complicadas. De
acordo com a diretriz do RCM e do RCOG, “não há motivos para que o parto
domiciliar não seja oferecido a mulheres de baixo risco, uma vez que pode
conferir consideráveis benefícios para estas e suas famílias” (7).
Mesmo o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG),
conquanto explicite que considera hospitais e centros de parto normal mais
seguros, reconhece o direito das mulheres de escolher o local do parto.
Citando literalmente o resumo da diretriz, publicada em fevereiro de 2011:
“Embora o Comitê de Prática Obstétrica acredite que os hospitais e centros
de parto normal sejam os locais mais seguros para o nascimento, ele
respeita o direito de uma mulher de tomar uma decisão medicamente
informada sobre o parto. Mulheres questionando sobre o parto domiciliar
planejado deveriam ser informadas sobre os seus riscos e benefícios
baseados nas recentes evidências. Especificamente, elas deveriam ser
informadas que embora o risco absoluto possa ser baixo, o parto domiciliar
planejado está associado com um risco duas a três vezes maior de morte
neonatal quando comparado com o parto hospitalar planejado. É importante
que as mulheres devam ser informadas que a adequada seleção de candidatas
para o parto domiciliar; a disponibilidade de enfermeiras-obstetras ou
parteiras certificadas, ou médicos atuando dentro de um sistema de saúde
integrado e regulado; o pronto acesso à consulta; e a garantia de
transporte seguro e rápido para os hospitais mais próximos são críticos
para reduzir as taxas de mortalidade perinatal e obter desfechos
favoráveis do parto domiciliar.” (8)
Em relação às evidências, a despeito dos temores do ACOG, devemos destacar
que essa conclusão de aumento do risco de morte neonatal se baseia
unicamente nos resultados da controvertida metanálise publicada em 2010
por Wax et al. no American Journal of Obstetrics and Gynecology (AJOG)
(9). O problema é que essa metanálise, que incluiu 12 estudos originais e
um total de 342.056 partos domiciliares e 207.551 partos hospitalares
planejados, apresentou diversos vieses e erros metodológicos grosseiros.
Os autores concluíram que os partos domiciliares planejados se associam
com menor risco de intervenções maternas, incluindo analgesia peridural,
monitoração eletrônica fetal, episiotomia, parto operatório, além de menor
frequência de lacerações, hemorragia e infecções. Dentre os desfechos
neonatais dos partos domiciliares planejados, verificou-se menor taxa de
prematuridade, baixo peso ao nascer e necessidade de ventilação assistida.
No entanto, apesar de as taxas de mortalidade perinatal serem semelhantes
entre partos domiciliares e partos hospitalares, os partos domiciliares se
associaram com aumento de cerca de três vezes das taxas de mortalidade
neonatal.
O artigo em questão gerou intensa polêmica na comunidade científica
internacional, seguindo-se diversas cartas publicadas em sequência no
próprio AJOG, das quais uma tem o provocativo título “Parto domiciliar
triplica a taxa de morte neonatal: comunicação pública ou má
ciência?”(10). Diante de todas as críticas, o AJOG resolveu investigar o
estudo em questão, e a revisão pós-publicação de fato encontrou erros na
análise original, embora não tenha alterado suas conclusões. A
conceituadíssima revista Nature se interessou pela questão, porém mesmo
solicitando diversas vezes que tanto Wax como o ACOG comentassem os
problemas apontados por vários especialistas, esses declinaram o convite.
A Elsevier, editora que publica a revista, reconhece os erros, mas não
acredita que esses possam motivar uma retratação (11).
Tentando resumir a enorme quantidade de críticas feitas à metanálise de
Wax, podemos afirmar que, à diferença das revisões sistemáticas da
Cochrane, essa não seguiu as diretrizes estabelecidas internacionalmente
para condução e publicação de metanálise, como o PRISMA (Preferred
Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) ou o MOOSE
(Meta-Analyses and Systematic Reviews of Observational Studies). Diversos
erros estatísticos foram cometidos, até porque os autores utilizaram uma
calculadora para a metanálise que apresenta vários problemas, resultando
em Odds Ratio e intervalos de confiança incorretos, o que foi reconhecido
pelo próprio autor do programa. No entanto, o principal erro enviesando a
análise não foi estatístico, e sim um viés de seleção dos estudos, porque
os autores da metanálise excluíram o grande estudo de coorte holandês com
mais de 500.000 partos do cálculo do risco de morte neonatal, embora o
tenham incluído no cálculo do risco de morte perinatal. Na verdade, os
dados da metanálise são contraditórios em relação à morte neonatal e
perinatal basicamente porque os autores definiram morte perinatal como
morte fetal depois de 20 semanas ou a morte de um recém-nascido (RN) vivo
nos primeiros 28 dias de vida, em vez de nos primeiros sete dias de vida,
como é a recomendação internacional. Por outro lado, outros estudos usados
para calcular o risco de morte neonatal foram incorretamente incluídos e
outros que poderiam ter sido incluídos para o cálculo de morte perinatal
foram excluídos, por razões que não ficam bem claras. Os dados utilizados
para o cálculo de morte neonatal incluíram partos que não tinham sido
assistidos por parteiras ou enfermeiras-obstetras certificadas, o que já
se demonstrou ser fator importante para redução dos riscos. Mesmo
revisando os dados e apresentando os gráficos em uma publicação ulterior
na revista com os novos números calculados corretamente, isso não resolve
os sérios problemas metodológicos pertinentes à definição de termos e
critérios de inclusão e exclusão.
Em suma, como refere Keirse em seu brilhante artigo publicado na Birth em
Dezembro de 2010 (“Home Birth: Gone Away, Gone Astray, and Here To Stay”)
“combinar estudos de parto domiciliar e hospitalar, sem diferenciar o que
está dentro deles, onde eles estão e o que os circunda, é semelhante a
produzir uma salada de frutas com batatas, abacaxi e salsão”. (12)
O fato é que, à parte a enviesadíssima metanálise de Wax et al., todos os
grandes estudos observacionais publicados reforçam as vantagens do parto
domiciliar em termos de desfechos maternos, resultando em menor taxa de
intervenções como episiotomia, analgesia, uso de ocitocina, operação
cesariana e parto instrumental (fórceps e vácuo-extrator), sem aumento do
risco de complicações para mães e bebês e com elevado grau de satisfação
das usuárias que passaram por essa experiência (13–15). Dentre esses
estudos, destacamos o estudo holandês (de Jonge et al.), publicado em
2009, envolvendo mais de 500.000 partos (16), e que foi arbitrariamente
excluído da metanálise, como já apontamos anteriormente, e os estudos mais
recentes, publicados em 2011, o do National Health System (NHS) no Reino
Unido (mais de 60.000 partos) (17) e outro grande estudo de coorte
holandês com mais de 679.000 partos (18). Nesse último estudo,
evidenciou-se uma mortalidade perinatal de 0,15% em partos domiciliares
planejados contra 0,18% em partos hospitalares planejados em parturientes
de baixo risco. O fato é que, infelizmente, mesmo com a melhor
assistência, 15-18 em cada 10.000 RN irão morrer, quer nasçam em casa quer
no hospital, mesmo em países desenvolvidos como a Holanda, não havendo
diferença significativa nessa mortalidade de acordo com o local de parto.
Essa ausência de diferença relevante no prognóstico perinatal foi
corroborada na revisão sistemática publicada em 2012, envolvendo 22
grandes estudos observacionais que compararam os desfechos maternos e
perinatais de partos extra-hospitalares (domiciliares ou em casas de
parto) assistidos por obstetrizes (modelo não médico) com partos
intra-hospitalares assistidos por médicos (19). A conclusão dessa revisão
sistemática é que mulheres de baixo risco atendidas em casas de parto ou
domicílio por obstetrizes certificadas passam por menor número de
intervenções obstétricas e têm maior chance de ter partos normais do que
mulheres de baixo risco recebendo o atendimento obstétrico padrão em
hospitais. Nenhuma diferença na mortalidade perinatal foi encontrada.
Reforça-se a importância do treinamento adequado das obstetrizes para a
identificação e o pronto tratamento de eventuais complicações intraparto
(19).
Embora a utilização de evidências de estudos observacionais possa ser alvo
de críticas, o fato é que não dispomos de ensaios clínicos randomizados
(ECR) comparando partos domiciliares vs. hospitalares. Um único ECR foi
publicado e incluído na revisão sistemática da Biblioteca Cochrane, porém
só conseguiu avaliar 11 mulheres (20). De fato, alguns especialistas podem
considerar difícil elaborar recomendações fortes com base em evidências
fracas, oriundas de estudos observacionais, mas o mínimo que profissionais
e sociedades deveriam reconhecer é que também não dispomos de evidências
fortes corroborando a segurança do parto hospitalar para parturientes de
baixo risco e seus neonatos.
No entanto, randomizar mulheres para parto domiciliar ou hospitalar é
virtualmente impossível: de acordo com Keirse, essas mulheres para quem
“tanto faz” parir em casa como no hospital seriam “tão raras quanto
elefantes brancos”, mas mesmo que essas mulheres fossem encontradas,
dificilmente as conclusões de um ensaio clínico randomizado com essa
amostra poderiam ser extrapoladas para mulheres diferentes em situações e
contextos clínicos diferentes. Mulheres que DESEJAM ter seus bebês em casa
diferem substancialmente daquelas que escolhem um parto hospitalar, da
mesma forma que os profissionais que prestam assistência a partos
domiciliares ou exclusivamente a partos hospitalares também são bastante
diferentes entre si.
Na prática, devemos considerar que tanto gestantes como profissionais de
saúde têm sempre o mesmo e primaz objetivo de garantir uma experiência de
parto satisfatória, com mãe e bebê saudáveis. Por outro lado, é um direito
reprodutivo básico para as mulheres poder escolher como e onde irão dar à
luz. Essa escolha deve ser informada pelas melhores evidências
correntemente disponíveis, e essas evidências sugerem, sem se considerar a
metanálise equivocada de Wax et al., que o parto domiciliar é uma opção
segura para as parturientes de baixo risco atendidas por profissionais
qualificados. Como vantagens em relação ao parto hospitalar se destacam a
menor frequência de intervenções para a mãe e o conforto e a satisfação
das usuárias, que vivenciam uma experiência única e transformadora em seu
próprio lar. As taxas de mortalidade perinatal e neonatal são semelhantes
àquelas observadas em partos hospitalares de baixo risco. No entanto, a
decisão final deve se basear tanto nas evidências como nas características
e expectativas das gestantes, bem como na experiência e qualificação dos
prestadores e nas facilidades de acesso aos serviços de saúde.
De fato, o parto domiciliar planejado não somente continua acontecendo no
Brasil, como vem crescendo o número de mulheres que optam por essa
alternativa, apesar de ainda não dispormos de estatísticas confiáveis
sobre o número exato, uma vez que os nossos sistemas de informação não
permitem ainda distinguir partos domiciliares planejados dos não
planejados e ocorridos sem assistência. No entanto, com o acesso amplo à
Internet e o constante debate nas redes sociais, diversas mulheres têm
compartilhado e comparado as suas experiências de parto em nosso país.
Existe uma parcela crescente de mulheres insatisfeitas com o atual modelo
de assistência obstétrica, excessivamente tecnocrático e caracterizado,
por um lado, pelas taxas de cesárea inaceitavelmente elevadas no setor
privado (mais de 80%) e, por outro, pelos partos traumáticos e com excesso
de intervenções no Sistema Público de Saúde. Apesar da política de
Humanização da Assistência ao Parto e Nascimento preconizada pelo
Ministério da Saúde no Brasil (21), é fato que o modelo atual,
hospitalocêntrico e medicalocêntrico, não permite ainda à maior parte das
usuárias ter uma assistência ao parto humanizada e segura. Vivemos ainda
em um país onde, "quando não se corta por cima, se corta por baixo", como
bem definem Diniz e Chachan, referindo-se às cesáreas e episiotomias
desnecessárias (22). Mais ainda, vivenciamos o chamado “paradoxo perinatal
brasileiro”, uma vez que apesar de termos 98% de partos hospitalares e da
adoção indiscriminada da tecnologia para assistência ao parto, a
mortalidade materna e neonatal persistem elevadas (23).
Para completar, uma em cada quatro mulheres brasileiras internadas para
assistência ao parto em hospitais públicos ou privados relata ter sofrido
violência institucional, traduzida por qualquer forma de agressão
perpetrada pelos profissionais de saúde que lhe prestam atendimento. Essas
agressões não envolvem apenas o uso de procedimentos, técnicas e exames
dolorosos e desnecessários, mas até ironias, gritos e tratamentos
grosseiros com viés discriminatório quanto a classe social ou cor da pele
(24). A violência institucional durante o parto pode assumir múltiplas
facetas e representa um problema internacionalmente reconhecido (25). Em
diversos hospitais ainda não se permite a presença do acompanhante, mesmo
com a Lei 11.108/2005 estabelecendo a obrigatoriedade de tanto hospitais
públicos como privados permitirem a presença, junto à parturiente, de um
acompanhante durante todo o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato
(26).
O atual modelo de assistência ao parto em nosso País é assustador, com os
52% de cesarianas (27) contrastando com uma mortalidade materna em torno
de 70 para 100.000 nascidos vivos (28, 29) Mais ainda, embora falido e não
sustentável em longo prazo, permite ainda a muitos profissionais soluções
cômodas a que esses se aferram, de dentro de sua zona de conforto, como a
praticidade e a conveniência de programar cesarianas eletivas sem
indicação médica definida. Curiosamente, são esses os mesmos profissionais
que defendem o "direito" da mulher de escolher sua via de parto, embora
aparentemente este direito tenha mão única, só valha para a minoria de
mulheres que desejam uma cesariana e não inclua aquelas que desejam um
parto normal nem tampouco se estenda para a decisão sobre o local de parto
(30). A voz das mulheres e o seu direito de escolha têm sido grandemente
ignorados (31).
O debate em torno do parto domiciliar, não apenas no Brasil, mas em todo o
mundo, tem se tornado extremamente polarizado e politizado. Impõe-se o seu
direcionamento sob uma perspectiva mais racional, focada em evidências.
Nossa intenção é promover ampla discussão com toda a sociedade, tentando
estabelecer um consenso, visando a garantir o respeito a um direito
reprodutivo básico, qual seja a escolha do local de parto, mas também a
implementar estratégias para aumentar a segurança e a satisfação das
usuárias em TODOS os partos (12). Isso inclui tanto melhorar e humanizar a
atenção hospitalar no sentido de que os partos assistidos em maternidades
ou centros de parto normal possam representar uma experiência gratificante
para as mulheres, como estabelecer diretrizes para a seleção adequada das
candidatas ao parto domiciliar e um atendimento obstétrico seguro e de
qualidade em domicílio.
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Melania Maria Ramos de Amorim
MD, PhD
Veja Perfil Completo.
Parto Domiciliar: direito reprodutivo e evidências
O parto domiciliar é uma opção segura para as parturientes de baixo risco
atendidas por profissionais qualificados e é um direito da mulher.
“A humanização do nascimento não representa um retorno romântico ao
passado, nem uma desvalorização da tecnologia. Em vez disso, oferece uma
via ecológica e sustentável para o futuro.” Ricardo Herbert Jones
Daniela Leal e Alexandre Amaral, psicólogos, no nascimento domiciliar de
Ravi.
Foto: Divulgação
A discussão sobre o local de parto deve se pautar, essencialmente, em dois
níveis: respeito à autonomia e ao protagonismo feminino, uma vez que a
escolha do local de parto é um direito reprodutivo básico; e
reconhecimento e adequada interpretação das evidências comparando partos
domiciliares planejados e partos hospitalares em gestantes de baixo risco.
Não se compreende mais na atualidade o processo de tomada de decisão
baseado exclusivamente nas concepções e na experiência do prestador de
cuidado, uma vez que, por definição, Medicina Baseada em Evidências
consiste na integração harmoniosa da experiência clínica individual com as
melhores evidências científicas correntemente disponíveis e com as
características e expectativas dos pacientes.
Apesar da posição contrária de alguns conselhos regionais de Medicina e da
Federação Brasileira de Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia
(Febrasgo), que vêm sistematicamente desaconselhando o parto domiciliar,
devemos destacar que tanto a Organização Mundial de Saúde (OMS) como a
Federação Internacional de Ginecologistas e Obstetras (FIGO) respeitam o
direito de escolha do local de parto pelas mulheres e reconhecem que,
quando assistido por profissionais habilitados, há benefícios
consideráveis para as mulheres que querem e podem ter partos domiciliares.
A OMS reconhece como profissionais habilitados para prestar assistência ao
parto tanto médicos como enfermeiras-obstetras e parteiras e recomenda que
as mulheres podem escolher ter seus partos em casa se elas têm gestações
de baixo-risco, recebem o nível apropriado de cuidado e formulam planos de
contingência para transferência para uma unidade de saúde devidamente
equipada se surgem problemas durante o parto(1–3). Por sua vez, a FIGO
recomenda que "uma mulher deve dar à luz num local onde se sinta segura, e
no nível mais periférico onde a assistência adequada for viável e segura”
(4). Outras sociedades no mundo, como o American College of Nurse Midwives
(5), a American Public Health Association (6), o Royal College of Midwives
(RCM) e o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) (7)
apoiam o parto domiciliar para mulheres com gestações não complicadas. De
acordo com a diretriz do RCM e do RCOG, “não há motivos para que o parto
domiciliar não seja oferecido a mulheres de baixo risco, uma vez que pode
conferir consideráveis benefícios para estas e suas famílias” (7).
Mesmo o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG),
conquanto explicite que considera hospitais e centros de parto normal mais
seguros, reconhece o direito das mulheres de escolher o local do parto.
Citando literalmente o resumo da diretriz, publicada em fevereiro de 2011:
“Embora o Comitê de Prática Obstétrica acredite que os hospitais e centros
de parto normal sejam os locais mais seguros para o nascimento, ele
respeita o direito de uma mulher de tomar uma decisão medicamente
informada sobre o parto. Mulheres questionando sobre o parto domiciliar
planejado deveriam ser informadas sobre os seus riscos e benefícios
baseados nas recentes evidências. Especificamente, elas deveriam ser
informadas que embora o risco absoluto possa ser baixo, o parto domiciliar
planejado está associado com um risco duas a três vezes maior de morte
neonatal quando comparado com o parto hospitalar planejado. É importante
que as mulheres devam ser informadas que a adequada seleção de candidatas
para o parto domiciliar; a disponibilidade de enfermeiras-obstetras ou
parteiras certificadas, ou médicos atuando dentro de um sistema de saúde
integrado e regulado; o pronto acesso à consulta; e a garantia de
transporte seguro e rápido para os hospitais mais próximos são críticos
para reduzir as taxas de mortalidade perinatal e obter desfechos
favoráveis do parto domiciliar.” (8)
Em relação às evidências, a despeito dos temores do ACOG, devemos destacar
que essa conclusão de aumento do risco de morte neonatal se baseia
unicamente nos resultados da controvertida metanálise publicada em 2010
por Wax et al. no American Journal of Obstetrics and Gynecology (AJOG)
(9). O problema é que essa metanálise, que incluiu 12 estudos originais e
um total de 342.056 partos domiciliares e 207.551 partos hospitalares
planejados, apresentou diversos vieses e erros metodológicos grosseiros.
Os autores concluíram que os partos domiciliares planejados se associam
com menor risco de intervenções maternas, incluindo analgesia peridural,
monitoração eletrônica fetal, episiotomia, parto operatório, além de menor
frequência de lacerações, hemorragia e infecções. Dentre os desfechos
neonatais dos partos domiciliares planejados, verificou-se menor taxa de
prematuridade, baixo peso ao nascer e necessidade de ventilação assistida.
No entanto, apesar de as taxas de mortalidade perinatal serem semelhantes
entre partos domiciliares e partos hospitalares, os partos domiciliares se
associaram com aumento de cerca de três vezes das taxas de mortalidade
neonatal.
O artigo em questão gerou intensa polêmica na comunidade científica
internacional, seguindo-se diversas cartas publicadas em sequência no
próprio AJOG, das quais uma tem o provocativo título “Parto domiciliar
triplica a taxa de morte neonatal: comunicação pública ou má
ciência?”(10). Diante de todas as críticas, o AJOG resolveu investigar o
estudo em questão, e a revisão pós-publicação de fato encontrou erros na
análise original, embora não tenha alterado suas conclusões. A
conceituadíssima revista Nature se interessou pela questão, porém mesmo
solicitando diversas vezes que tanto Wax como o ACOG comentassem os
problemas apontados por vários especialistas, esses declinaram o convite.
A Elsevier, editora que publica a revista, reconhece os erros, mas não
acredita que esses possam motivar uma retratação (11).
Tentando resumir a enorme quantidade de críticas feitas à metanálise de
Wax, podemos afirmar que, à diferença das revisões sistemáticas da
Cochrane, essa não seguiu as diretrizes estabelecidas internacionalmente
para condução e publicação de metanálise, como o PRISMA (Preferred
Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) ou o MOOSE
(Meta-Analyses and Systematic Reviews of Observational Studies). Diversos
erros estatísticos foram cometidos, até porque os autores utilizaram uma
calculadora para a metanálise que apresenta vários problemas, resultando
em Odds Ratio e intervalos de confiança incorretos, o que foi reconhecido
pelo próprio autor do programa. No entanto, o principal erro enviesando a
análise não foi estatístico, e sim um viés de seleção dos estudos, porque
os autores da metanálise excluíram o grande estudo de coorte holandês com
mais de 500.000 partos do cálculo do risco de morte neonatal, embora o
tenham incluído no cálculo do risco de morte perinatal. Na verdade, os
dados da metanálise são contraditórios em relação à morte neonatal e
perinatal basicamente porque os autores definiram morte perinatal como
morte fetal depois de 20 semanas ou a morte de um recém-nascido (RN) vivo
nos primeiros 28 dias de vida, em vez de nos primeiros sete dias de vida,
como é a recomendação internacional. Por outro lado, outros estudos usados
para calcular o risco de morte neonatal foram incorretamente incluídos e
outros que poderiam ter sido incluídos para o cálculo de morte perinatal
foram excluídos, por razões que não ficam bem claras. Os dados utilizados
para o cálculo de morte neonatal incluíram partos que não tinham sido
assistidos por parteiras ou enfermeiras-obstetras certificadas, o que já
se demonstrou ser fator importante para redução dos riscos. Mesmo
revisando os dados e apresentando os gráficos em uma publicação ulterior
na revista com os novos números calculados corretamente, isso não resolve
os sérios problemas metodológicos pertinentes à definição de termos e
critérios de inclusão e exclusão.
Em suma, como refere Keirse em seu brilhante artigo publicado na Birth em
Dezembro de 2010 (“Home Birth: Gone Away, Gone Astray, and Here To Stay”)
“combinar estudos de parto domiciliar e hospitalar, sem diferenciar o que
está dentro deles, onde eles estão e o que os circunda, é semelhante a
produzir uma salada de frutas com batatas, abacaxi e salsão”. (12)
O fato é que, à parte a enviesadíssima metanálise de Wax et al., todos os
grandes estudos observacionais publicados reforçam as vantagens do parto
domiciliar em termos de desfechos maternos, resultando em menor taxa de
intervenções como episiotomia, analgesia, uso de ocitocina, operação
cesariana e parto instrumental (fórceps e vácuo-extrator), sem aumento do
risco de complicações para mães e bebês e com elevado grau de satisfação
das usuárias que passaram por essa experiência (13–15). Dentre esses
estudos, destacamos o estudo holandês (de Jonge et al.), publicado em
2009, envolvendo mais de 500.000 partos (16), e que foi arbitrariamente
excluído da metanálise, como já apontamos anteriormente, e os estudos mais
recentes, publicados em 2011, o do National Health System (NHS) no Reino
Unido (mais de 60.000 partos) (17) e outro grande estudo de coorte
holandês com mais de 679.000 partos (18). Nesse último estudo,
evidenciou-se uma mortalidade perinatal de 0,15% em partos domiciliares
planejados contra 0,18% em partos hospitalares planejados em parturientes
de baixo risco. O fato é que, infelizmente, mesmo com a melhor
assistência, 15-18 em cada 10.000 RN irão morrer, quer nasçam em casa quer
no hospital, mesmo em países desenvolvidos como a Holanda, não havendo
diferença significativa nessa mortalidade de acordo com o local de parto.
Essa ausência de diferença relevante no prognóstico perinatal foi
corroborada na revisão sistemática publicada em 2012, envolvendo 22
grandes estudos observacionais que compararam os desfechos maternos e
perinatais de partos extra-hospitalares (domiciliares ou em casas de
parto) assistidos por obstetrizes (modelo não médico) com partos
intra-hospitalares assistidos por médicos (19). A conclusão dessa revisão
sistemática é que mulheres de baixo risco atendidas em casas de parto ou
domicílio por obstetrizes certificadas passam por menor número de
intervenções obstétricas e têm maior chance de ter partos normais do que
mulheres de baixo risco recebendo o atendimento obstétrico padrão em
hospitais. Nenhuma diferença na mortalidade perinatal foi encontrada.
Reforça-se a importância do treinamento adequado das obstetrizes para a
identificação e o pronto tratamento de eventuais complicações intraparto
(19).
Embora a utilização de evidências de estudos observacionais possa ser alvo
de críticas, o fato é que não dispomos de ensaios clínicos randomizados
(ECR) comparando partos domiciliares vs. hospitalares. Um único ECR foi
publicado e incluído na revisão sistemática da Biblioteca Cochrane, porém
só conseguiu avaliar 11 mulheres (20). De fato, alguns especialistas podem
considerar difícil elaborar recomendações fortes com base em evidências
fracas, oriundas de estudos observacionais, mas o mínimo que profissionais
e sociedades deveriam reconhecer é que também não dispomos de evidências
fortes corroborando a segurança do parto hospitalar para parturientes de
baixo risco e seus neonatos.
No entanto, randomizar mulheres para parto domiciliar ou hospitalar é
virtualmente impossível: de acordo com Keirse, essas mulheres para quem
“tanto faz” parir em casa como no hospital seriam “tão raras quanto
elefantes brancos”, mas mesmo que essas mulheres fossem encontradas,
dificilmente as conclusões de um ensaio clínico randomizado com essa
amostra poderiam ser extrapoladas para mulheres diferentes em situações e
contextos clínicos diferentes. Mulheres que DESEJAM ter seus bebês em casa
diferem substancialmente daquelas que escolhem um parto hospitalar, da
mesma forma que os profissionais que prestam assistência a partos
domiciliares ou exclusivamente a partos hospitalares também são bastante
diferentes entre si.
Na prática, devemos considerar que tanto gestantes como profissionais de
saúde têm sempre o mesmo e primaz objetivo de garantir uma experiência de
parto satisfatória, com mãe e bebê saudáveis. Por outro lado, é um direito
reprodutivo básico para as mulheres poder escolher como e onde irão dar à
luz. Essa escolha deve ser informada pelas melhores evidências
correntemente disponíveis, e essas evidências sugerem, sem se considerar a
metanálise equivocada de Wax et al., que o parto domiciliar é uma opção
segura para as parturientes de baixo risco atendidas por profissionais
qualificados. Como vantagens em relação ao parto hospitalar se destacam a
menor frequência de intervenções para a mãe e o conforto e a satisfação
das usuárias, que vivenciam uma experiência única e transformadora em seu
próprio lar. As taxas de mortalidade perinatal e neonatal são semelhantes
àquelas observadas em partos hospitalares de baixo risco. No entanto, a
decisão final deve se basear tanto nas evidências como nas características
e expectativas das gestantes, bem como na experiência e qualificação dos
prestadores e nas facilidades de acesso aos serviços de saúde.
De fato, o parto domiciliar planejado não somente continua acontecendo no
Brasil, como vem crescendo o número de mulheres que optam por essa
alternativa, apesar de ainda não dispormos de estatísticas confiáveis
sobre o número exato, uma vez que os nossos sistemas de informação não
permitem ainda distinguir partos domiciliares planejados dos não
planejados e ocorridos sem assistência. No entanto, com o acesso amplo à
Internet e o constante debate nas redes sociais, diversas mulheres têm
compartilhado e comparado as suas experiências de parto em nosso país.
Existe uma parcela crescente de mulheres insatisfeitas com o atual modelo
de assistência obstétrica, excessivamente tecnocrático e caracterizado,
por um lado, pelas taxas de cesárea inaceitavelmente elevadas no setor
privado (mais de 80%) e, por outro, pelos partos traumáticos e com excesso
de intervenções no Sistema Público de Saúde. Apesar da política de
Humanização da Assistência ao Parto e Nascimento preconizada pelo
Ministério da Saúde no Brasil (21), é fato que o modelo atual,
hospitalocêntrico e medicalocêntrico, não permite ainda à maior parte das
usuárias ter uma assistência ao parto humanizada e segura. Vivemos ainda
em um país onde, "quando não se corta por cima, se corta por baixo", como
bem definem Diniz e Chachan, referindo-se às cesáreas e episiotomias
desnecessárias (22). Mais ainda, vivenciamos o chamado “paradoxo perinatal
brasileiro”, uma vez que apesar de termos 98% de partos hospitalares e da
adoção indiscriminada da tecnologia para assistência ao parto, a
mortalidade materna e neonatal persistem elevadas (23).
Para completar, uma em cada quatro mulheres brasileiras internadas para
assistência ao parto em hospitais públicos ou privados relata ter sofrido
violência institucional, traduzida por qualquer forma de agressão
perpetrada pelos profissionais de saúde que lhe prestam atendimento. Essas
agressões não envolvem apenas o uso de procedimentos, técnicas e exames
dolorosos e desnecessários, mas até ironias, gritos e tratamentos
grosseiros com viés discriminatório quanto a classe social ou cor da pele
(24). A violência institucional durante o parto pode assumir múltiplas
facetas e representa um problema internacionalmente reconhecido (25). Em
diversos hospitais ainda não se permite a presença do acompanhante, mesmo
com a Lei 11.108/2005 estabelecendo a obrigatoriedade de tanto hospitais
públicos como privados permitirem a presença, junto à parturiente, de um
acompanhante durante todo o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato
(26).
O atual modelo de assistência ao parto em nosso País é assustador, com os
52% de cesarianas (27) contrastando com uma mortalidade materna em torno
de 70 para 100.000 nascidos vivos (28, 29) Mais ainda, embora falido e não
sustentável em longo prazo, permite ainda a muitos profissionais soluções
cômodas a que esses se aferram, de dentro de sua zona de conforto, como a
praticidade e a conveniência de programar cesarianas eletivas sem
indicação médica definida. Curiosamente, são esses os mesmos profissionais
que defendem o "direito" da mulher de escolher sua via de parto, embora
aparentemente este direito tenha mão única, só valha para a minoria de
mulheres que desejam uma cesariana e não inclua aquelas que desejam um
parto normal nem tampouco se estenda para a decisão sobre o local de parto
(30). A voz das mulheres e o seu direito de escolha têm sido grandemente
ignorados (31).
O debate em torno do parto domiciliar, não apenas no Brasil, mas em todo o
mundo, tem se tornado extremamente polarizado e politizado. Impõe-se o seu
direcionamento sob uma perspectiva mais racional, focada em evidências.
Nossa intenção é promover ampla discussão com toda a sociedade, tentando
estabelecer um consenso, visando a garantir o respeito a um direito
reprodutivo básico, qual seja a escolha do local de parto, mas também a
implementar estratégias para aumentar a segurança e a satisfação das
usuárias em TODOS os partos (12). Isso inclui tanto melhorar e humanizar a
atenção hospitalar no sentido de que os partos assistidos em maternidades
ou centros de parto normal possam representar uma experiência gratificante
para as mulheres, como estabelecer diretrizes para a seleção adequada das
candidatas ao parto domiciliar e um atendimento obstétrico seguro e de
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Melania Maria Ramos de Amorim
MD, PhD
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