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Parto Domiciliar: direito reprodutivo e evidências
O parto domiciliar é uma opção segura para as parturientes de baixo risco
atendidas por profissionais qualificados e é um direito da mulher.
“A humanização do nascimento não representa um retorno romântico ao
passado, nem uma desvalorização da tecnologia. Em vez disso, oferece uma
via ecológica e sustentável para o futuro.” Ricardo Herbert Jones
Daniela Leal e Alexandre Amaral, psicólogos, no nascimento domiciliar de
Ravi.
Foto: Divulgação
A discussão sobre o local de parto deve se pautar, essencialmente, em dois
níveis: respeito à autonomia e ao protagonismo feminino, uma vez que a
escolha do local de parto é um direito reprodutivo básico; e
reconhecimento e adequada interpretação das evidências comparando partos
domiciliares planejados e partos hospitalares em gestantes de baixo risco.
Não se compreende mais na atualidade o processo de tomada de decisão
baseado exclusivamente nas concepções e na experiência do prestador de
cuidado, uma vez que, por definição, Medicina Baseada em Evidências
consiste na integração harmoniosa da experiência clínica individual com as
melhores evidências científicas correntemente disponíveis e com as
características e expectativas dos pacientes.
Apesar da posição contrária de alguns conselhos regionais de Medicina e da
Federação Brasileira de Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia
(Febrasgo), que vêm sistematicamente desaconselhando o parto domiciliar,
devemos destacar que tanto a Organização Mundial de Saúde (OMS) como a
Federação Internacional de Ginecologistas e Obstetras (FIGO) respeitam o
direito de escolha do local de parto pelas mulheres e reconhecem que,
quando assistido por profissionais habilitados, há benefícios
consideráveis para as mulheres que querem e podem ter partos domiciliares.
A OMS reconhece como profissionais habilitados para prestar assistência ao
parto tanto médicos como enfermeiras-obstetras e parteiras e recomenda que
as mulheres podem escolher ter seus partos em casa se elas têm gestações
de baixo-risco, recebem o nível apropriado de cuidado e formulam planos de
contingência para transferência para uma unidade de saúde devidamente
equipada se surgem problemas durante o parto(1–3). Por sua vez, a FIGO
recomenda que "uma mulher deve dar à luz num local onde se sinta segura, e
no nível mais periférico onde a assistência adequada for viável e segura”
(4). Outras sociedades no mundo, como o American College of Nurse Midwives
(5), a American Public Health Association (6), o Royal College of Midwives
(RCM) e o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) (7)
apoiam o parto domiciliar para mulheres com gestações não complicadas. De
acordo com a diretriz do RCM e do RCOG, “não há motivos para que o parto
domiciliar não seja oferecido a mulheres de baixo risco, uma vez que pode
conferir consideráveis benefícios para estas e suas famílias” (7).
Mesmo o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG),
conquanto explicite que considera hospitais e centros de parto normal mais
seguros, reconhece o direito das mulheres de escolher o local do parto.
Citando literalmente o resumo da diretriz, publicada em fevereiro de 2011:
“Embora o Comitê de Prática Obstétrica acredite que os hospitais e centros
de parto normal sejam os locais mais seguros para o nascimento, ele
respeita o direito de uma mulher de tomar uma decisão medicamente
informada sobre o parto. Mulheres questionando sobre o parto domiciliar
planejado deveriam ser informadas sobre os seus riscos e benefícios
baseados nas recentes evidências. Especificamente, elas deveriam ser
informadas que embora o risco absoluto possa ser baixo, o parto domiciliar
planejado está associado com um risco duas a três vezes maior de morte
neonatal quando comparado com o parto hospitalar planejado. É importante
que as mulheres devam ser informadas que a adequada seleção de candidatas
para o parto domiciliar; a disponibilidade de enfermeiras-obstetras ou
parteiras certificadas, ou médicos atuando dentro de um sistema de saúde
integrado e regulado; o pronto acesso à consulta; e a garantia de
transporte seguro e rápido para os hospitais mais próximos são críticos
para reduzir as taxas de mortalidade perinatal e obter desfechos
favoráveis do parto domiciliar.” (8)
Em relação às evidências, a despeito dos temores do ACOG, devemos destacar
que essa conclusão de aumento do risco de morte neonatal se baseia
unicamente nos resultados da controvertida metanálise publicada em 2010
por Wax et al. no American Journal of Obstetrics and Gynecology (AJOG)
(9). O problema é que essa metanálise, que incluiu 12 estudos originais e
um total de 342.056 partos domiciliares e 207.551 partos hospitalares
planejados, apresentou diversos vieses e erros metodológicos grosseiros.
Os autores concluíram que os partos domiciliares planejados se associam
com menor risco de intervenções maternas, incluindo analgesia peridural,
monitoração eletrônica fetal, episiotomia, parto operatório, além de menor
frequência de lacerações, hemorragia e infecções. Dentre os desfechos
neonatais dos partos domiciliares planejados, verificou-se menor taxa de
prematuridade, baixo peso ao nascer e necessidade de ventilação assistida.
No entanto, apesar de as taxas de mortalidade perinatal serem semelhantes
entre partos domiciliares e partos hospitalares, os partos domiciliares se
associaram com aumento de cerca de três vezes das taxas de mortalidade
neonatal.
O artigo em questão gerou intensa polêmica na comunidade científica
internacional, seguindo-se diversas cartas publicadas em sequência no
próprio AJOG, das quais uma tem o provocativo título “Parto domiciliar
triplica a taxa de morte neonatal: comunicação pública ou má
ciência?”(10). Diante de todas as críticas, o AJOG resolveu investigar o
estudo em questão, e a revisão pós-publicação de fato encontrou erros na
análise original, embora não tenha alterado suas conclusões. A
conceituadíssima revista Nature se interessou pela questão, porém mesmo
solicitando diversas vezes que tanto Wax como o ACOG comentassem os
problemas apontados por vários especialistas, esses declinaram o convite.
A Elsevier, editora que publica a revista, reconhece os erros, mas não
acredita que esses possam motivar uma retratação (11).
Tentando resumir a enorme quantidade de críticas feitas à metanálise de
Wax, podemos afirmar que, à diferença das revisões sistemáticas da
Cochrane, essa não seguiu as diretrizes estabelecidas internacionalmente
para condução e publicação de metanálise, como o PRISMA (Preferred
Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) ou o MOOSE
(Meta-Analyses and Systematic Reviews of Observational Studies). Diversos
erros estatísticos foram cometidos, até porque os autores utilizaram uma
calculadora para a metanálise que apresenta vários problemas, resultando
em Odds Ratio e intervalos de confiança incorretos, o que foi reconhecido
pelo próprio autor do programa. No entanto, o principal erro enviesando a
análise não foi estatístico, e sim um viés de seleção dos estudos, porque
os autores da metanálise excluíram o grande estudo de coorte holandês com
mais de 500.000 partos do cálculo do risco de morte neonatal, embora o
tenham incluído no cálculo do risco de morte perinatal. Na verdade, os
dados da metanálise são contraditórios em relação à morte neonatal e
perinatal basicamente porque os autores definiram morte perinatal como
morte fetal depois de 20 semanas ou a morte de um recém-nascido (RN) vivo
nos primeiros 28 dias de vida, em vez de nos primeiros sete dias de vida,
como é a recomendação internacional. Por outro lado, outros estudos usados
para calcular o risco de morte neonatal foram incorretamente incluídos e
outros que poderiam ter sido incluídos para o cálculo de morte perinatal
foram excluídos, por razões que não ficam bem claras. Os dados utilizados
para o cálculo de morte neonatal incluíram partos que não tinham sido
assistidos por parteiras ou enfermeiras-obstetras certificadas, o que já
se demonstrou ser fator importante para redução dos riscos. Mesmo
revisando os dados e apresentando os gráficos em uma publicação ulterior
na revista com os novos números calculados corretamente, isso não resolve
os sérios problemas metodológicos pertinentes à definição de termos e
critérios de inclusão e exclusão.
Em suma, como refere Keirse em seu brilhante artigo publicado na Birth em
Dezembro de 2010 (“Home Birth: Gone Away, Gone Astray, and Here To Stay”)
“combinar estudos de parto domiciliar e hospitalar, sem diferenciar o que
está dentro deles, onde eles estão e o que os circunda, é semelhante a
produzir uma salada de frutas com batatas, abacaxi e salsão”. (12)
O fato é que, à parte a enviesadíssima metanálise de Wax et al., todos os
grandes estudos observacionais publicados reforçam as vantagens do parto
domiciliar em termos de desfechos maternos, resultando em menor taxa de
intervenções como episiotomia, analgesia, uso de ocitocina, operação
cesariana e parto instrumental (fórceps e vácuo-extrator), sem aumento do
risco de complicações para mães e bebês e com elevado grau de satisfação
das usuárias que passaram por essa experiência (13–15). Dentre esses
estudos, destacamos o estudo holandês (de Jonge et al.), publicado em
2009, envolvendo mais de 500.000 partos (16), e que foi arbitrariamente
excluído da metanálise, como já apontamos anteriormente, e os estudos mais
recentes, publicados em 2011, o do National Health System (NHS) no Reino
Unido (mais de 60.000 partos) (17) e outro grande estudo de coorte
holandês com mais de 679.000 partos (18). Nesse último estudo,
evidenciou-se uma mortalidade perinatal de 0,15% em partos domiciliares
planejados contra 0,18% em partos hospitalares planejados em parturientes
de baixo risco. O fato é que, infelizmente, mesmo com a melhor
assistência, 15-18 em cada 10.000 RN irão morrer, quer nasçam em casa quer
no hospital, mesmo em países desenvolvidos como a Holanda, não havendo
diferença significativa nessa mortalidade de acordo com o local de parto.
Essa ausência de diferença relevante no prognóstico perinatal foi
corroborada na revisão sistemática publicada em 2012, envolvendo 22
grandes estudos observacionais que compararam os desfechos maternos e
perinatais de partos extra-hospitalares (domiciliares ou em casas de
parto) assistidos por obstetrizes (modelo não médico) com partos
intra-hospitalares assistidos por médicos (19). A conclusão dessa revisão
sistemática é que mulheres de baixo risco atendidas em casas de parto ou
domicílio por obstetrizes certificadas passam por menor número de
intervenções obstétricas e têm maior chance de ter partos normais do que
mulheres de baixo risco recebendo o atendimento obstétrico padrão em
hospitais. Nenhuma diferença na mortalidade perinatal foi encontrada.
Reforça-se a importância do treinamento adequado das obstetrizes para a
identificação e o pronto tratamento de eventuais complicações intraparto
(19).
Embora a utilização de evidências de estudos observacionais possa ser alvo
de críticas, o fato é que não dispomos de ensaios clínicos randomizados
(ECR) comparando partos domiciliares vs. hospitalares. Um único ECR foi
publicado e incluído na revisão sistemática da Biblioteca Cochrane, porém
só conseguiu avaliar 11 mulheres (20). De fato, alguns especialistas podem
considerar difícil elaborar recomendações fortes com base em evidências
fracas, oriundas de estudos observacionais, mas o mínimo que profissionais
e sociedades deveriam reconhecer é que também não dispomos de evidências
fortes corroborando a segurança do parto hospitalar para parturientes de
baixo risco e seus neonatos.
No entanto, randomizar mulheres para parto domiciliar ou hospitalar é
virtualmente impossível: de acordo com Keirse, essas mulheres para quem
“tanto faz” parir em casa como no hospital seriam “tão raras quanto
elefantes brancos”, mas mesmo que essas mulheres fossem encontradas,
dificilmente as conclusões de um ensaio clínico randomizado com essa
amostra poderiam ser extrapoladas para mulheres diferentes em situações e
contextos clínicos diferentes. Mulheres que DESEJAM ter seus bebês em casa
diferem substancialmente daquelas que escolhem um parto hospitalar, da
mesma forma que os profissionais que prestam assistência a partos
domiciliares ou exclusivamente a partos hospitalares também são bastante
diferentes entre si.
Na prática, devemos considerar que tanto gestantes como profissionais de
saúde têm sempre o mesmo e primaz objetivo de garantir uma experiência de
parto satisfatória, com mãe e bebê saudáveis. Por outro lado, é um direito
reprodutivo básico para as mulheres poder escolher como e onde irão dar à
luz. Essa escolha deve ser informada pelas melhores evidências
correntemente disponíveis, e essas evidências sugerem, sem se considerar a
metanálise equivocada de Wax et al., que o parto domiciliar é uma opção
segura para as parturientes de baixo risco atendidas por profissionais
qualificados. Como vantagens em relação ao parto hospitalar se destacam a
menor frequência de intervenções para a mãe e o conforto e a satisfação
das usuárias, que vivenciam uma experiência única e transformadora em seu
próprio lar. As taxas de mortalidade perinatal e neonatal são semelhantes
àquelas observadas em partos hospitalares de baixo risco. No entanto, a
decisão final deve se basear tanto nas evidências como nas características
e expectativas das gestantes, bem como na experiência e qualificação dos
prestadores e nas facilidades de acesso aos serviços de saúde.
De fato, o parto domiciliar planejado não somente continua acontecendo no
Brasil, como vem crescendo o número de mulheres que optam por essa
alternativa, apesar de ainda não dispormos de estatísticas confiáveis
sobre o número exato, uma vez que os nossos sistemas de informação não
permitem ainda distinguir partos domiciliares planejados dos não
planejados e ocorridos sem assistência. No entanto, com o acesso amplo à
Internet e o constante debate nas redes sociais, diversas mulheres têm
compartilhado e comparado as suas experiências de parto em nosso país.
Existe uma parcela crescente de mulheres insatisfeitas com o atual modelo
de assistência obstétrica, excessivamente tecnocrático e caracterizado,
por um lado, pelas taxas de cesárea inaceitavelmente elevadas no setor
privado (mais de 80%) e, por outro, pelos partos traumáticos e com excesso
de intervenções no Sistema Público de Saúde. Apesar da política de
Humanização da Assistência ao Parto e Nascimento preconizada pelo
Ministério da Saúde no Brasil (21), é fato que o modelo atual,
hospitalocêntrico e medicalocêntrico, não permite ainda à maior parte das
usuárias ter uma assistência ao parto humanizada e segura. Vivemos ainda
em um país onde, "quando não se corta por cima, se corta por baixo", como
bem definem Diniz e Chachan, referindo-se às cesáreas e episiotomias
desnecessárias (22). Mais ainda, vivenciamos o chamado “paradoxo perinatal
brasileiro”, uma vez que apesar de termos 98% de partos hospitalares e da
adoção indiscriminada da tecnologia para assistência ao parto, a
mortalidade materna e neonatal persistem elevadas (23).
Para completar, uma em cada quatro mulheres brasileiras internadas para
assistência ao parto em hospitais públicos ou privados relata ter sofrido
violência institucional, traduzida por qualquer forma de agressão
perpetrada pelos profissionais de saúde que lhe prestam atendimento. Essas
agressões não envolvem apenas o uso de procedimentos, técnicas e exames
dolorosos e desnecessários, mas até ironias, gritos e tratamentos
grosseiros com viés discriminatório quanto a classe social ou cor da pele
(24). A violência institucional durante o parto pode assumir múltiplas
facetas e representa um problema internacionalmente reconhecido (25). Em
diversos hospitais ainda não se permite a presença do acompanhante, mesmo
com a Lei 11.108/2005 estabelecendo a obrigatoriedade de tanto hospitais
públicos como privados permitirem a presença, junto à parturiente, de um
acompanhante durante todo o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato
(26).
O atual modelo de assistência ao parto em nosso País é assustador, com os
52% de cesarianas (27) contrastando com uma mortalidade materna em torno
de 70 para 100.000 nascidos vivos (28, 29) Mais ainda, embora falido e não
sustentável em longo prazo, permite ainda a muitos profissionais soluções
cômodas a que esses se aferram, de dentro de sua zona de conforto, como a
praticidade e a conveniência de programar cesarianas eletivas sem
indicação médica definida. Curiosamente, são esses os mesmos profissionais
que defendem o "direito" da mulher de escolher sua via de parto, embora
aparentemente este direito tenha mão única, só valha para a minoria de
mulheres que desejam uma cesariana e não inclua aquelas que desejam um
parto normal nem tampouco se estenda para a decisão sobre o local de parto
(30). A voz das mulheres e o seu direito de escolha têm sido grandemente
ignorados (31).
O debate em torno do parto domiciliar, não apenas no Brasil, mas em todo o
mundo, tem se tornado extremamente polarizado e politizado. Impõe-se o seu
direcionamento sob uma perspectiva mais racional, focada em evidências.
Nossa intenção é promover ampla discussão com toda a sociedade, tentando
estabelecer um consenso, visando a garantir o respeito a um direito
reprodutivo básico, qual seja a escolha do local de parto, mas também a
implementar estratégias para aumentar a segurança e a satisfação das
usuárias em TODOS os partos (12). Isso inclui tanto melhorar e humanizar a
atenção hospitalar no sentido de que os partos assistidos em maternidades
ou centros de parto normal possam representar uma experiência gratificante
para as mulheres, como estabelecer diretrizes para a seleção adequada das
candidatas ao parto domiciliar e um atendimento obstétrico seguro e de
qualidade em domicílio.
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Melania Maria Ramos de Amorim
MD, PhD
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